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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI CATANZARO |
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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI CATANZARO |
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MODULO DI ADESIONE E AUTOCERTIFICAZIONE Piano Sanitario ENPAM – UniSalute SpA |
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MODULO DI ADESIONE E AUTOCERTIFICAZIONE Piano Sanitario ENPAM – UniSalute SpA Da inviare firmato entro il 30/06/10 a: Fondazione ENPAM – Casella Postale 7216 – 00100 ROMA NOMENTANO Periodo copertura: dalle ore 24,00 del 31.05.2010 – alle ore 24,00 del 31.12.2010, numero polizza 10004762 Io/ Sottoscritto/a ______________________________________________Codice ENPAM _______________________________ N° tel./cell.______________________________ Indirizzo e-mail (leggibile) ____________________________________________ Dichiaro di aver esaminato le condizioni e letto la nota informativa precontrattuale (disponibili anche sul sito www.enpam.it)relative alla polizza sanitaria, emessa dalla Compagnia “Unisalute SpA” e stipulata in convenzione con l’ENPAM. In particolare, dichiaro di conoscere il contenuto del Piano sanitario ed approvare specificatamente le seguenti clausole di polizza: artt. 18a (Istituzione della commissione paritetica - Deferimento di controversie ad un collegio medico arbitrale); 18c (Estraneità dell’Enpam da controversie tra Società e Assicurati); art. 19 (Deroga alla competenza territoriale dell’Autorità Giudiziaria); art. 20.1 (Tacito rinnovo del contratto in assenza di disdetta entro due mesi dalla scadenza); 20.2 (Risoluzione per singolo aderente per premio non pagato alla scadenza annuale). Aderisco, pertanto, al Piano Sanitario ENPAM – Unisalute SpA (per il periodo dal 31.05.2010 al 31.12.2010) per l’opzione: barrare con una X la sottostante opzione prescelta – 1 oppure 2 (a-b-c-d) 1. Solo Medico: costo € 180,00 2. Intero Nucleo Familiare Oppure Superstite (compilare solo per l’opzione 2a, 2b, 2c, 2d) Avendo scelto l’opzione 2, CHIEDO l’estensione del Piano sanitario ENPAM ai seguenti miei familiari conviventi: Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Coniuge |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Figlio/a |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Figlio/a |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Figlio/a |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Figlio/a(per la validità dell’adesione, è necessaria la firma che segue) Per l’attivazione della copertura verserò la somma di € ___________,00 (riferita al periodo 31.5.2010 – 31.12.2010) usando il bollettino Mav della Banca Popolare di Sondrio che ENPAM, ricevuta e registrata la mia adesione, mi invierà a mezzo posta. Prendo atto che, se avrò spedito il presente modulo di adesione entro il 30.06.2010 e pagato il dovuto entro la dataindicata sul bollettino Mav, ENPAM provvederà a versare per mio conto a Unisalute S.p.A. la somma ricevuta e quest’ultimagarantirà, a partire dall’1/06/2010 la decorrenza della copertura assicurativa in mio favore (ed eventualmente a favore dei miei familiari), che scadrà il 31.12.2010 AFFINCHE’ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative e liquidative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell’informativa allegata, Lei/Voi può/potete esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi/Vostri dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la Sua firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute S.p.A. non darà esecuzione al contratto assicurativo e/o si vedrà impossibilitata a trattare i dati sensibili per la liquidazione degli eventuali sinistri o rimborsi. ___________________________________________________________________ Nome , Cognome e firma dell’iiscritto Nome, Cognome e firma dell’interessato ( coniuge o convivente more uxorio) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Nome, Cognome e firma dell’interessato ( 1 figlio/a) Nome, Cognome e firma dell’interessato ( 2 figlio/a) ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Nome, Cognome e firma dell’interessato ( 3 figlio/a) Nome, Cognome e firma dell’interessato ( 4 figlio/a) Consenso al trattamento dei dati personali comuni per finalità commerciali (Art. 23 del D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell’Informativa allegata, Lei potrà fornire il suo consenso alle società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario (elencate nell’informativa) per le finalità commerciali indicate al punto 3 (b, c,d) dell’informativa. Lei è assolutamente libero di non dare il suo consenso e di non firmare la seguente dichiarazione. Nome e cognome del titolare di polizza (in stampatello) Firma dell'interessato
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Le domande più frequenti 1. Quale è la compagnia assicuratrice con la quale l’Enpam ha stipulato la convenzione? UNISALUTE SpA. (del gruppo Unipol) 2. Qual’ è la durata della convenzione assicurativa ? La convenzione sottoscritta dall’Enpam e dalla Compagnia di Assicurazione UNISALUTE spa quest’anno scade il 31/12/2010 Il numero della polizza è: 10004762 3. E possibile assicurarsi solo se in attività? No, tutti gli iscritti Enpam possono assicurarsi, pertanto i titolari di codice Enpam, oltre che ai dipendenti Enpam, OO.MM e Organizzazioni Sindacali mediche, ONAOSI, FNOMCeO. 4. Quali sono gli importi del premio previsti per il periodo 1/6-31/12/2010? Per il solo Medico il costo è di € 180,00; Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da un solo familiare l’importo del premio è di € 410,00; Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da due persone è di € 535,00 Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da tre persone è di € 605,00 Per il Medico ed il suo nucleo familiare se composto da quattro o più persone è di € 650,00 5. Quali rimborsi prevede questa polizza ? La polizza garantisce il rimborso delle spese sostenute per: - Ricoveri con interventi chirurgici conseguenti a qualunque malattia o a infortuni;- Ricoveri conseguenti ad alcuni Gravi Eventi Morbosi (come indicati nell’allegato Adella polizza); - Ricoveri per patologie oncologiche, senza intervento chirurgico.- Ricoveri per malattia (senza intervento chirurgico e non causato da Grave Evento Morboso). E’ prevista una diaria giornaliera di € 65,00 per massimo 15 giorni. 6. E possibile estendere la polizza al nucleo familiare? Si 7. Cosa si intende per nucleo familiare? Il coniuge o convivente more uxorio, convivente anche se con domicilio fiscale diverso, purchè non legalmente separato, ed i figli conviventi e fiscalmente a carico a prescindere dall’età. Il convivente more uxorio può essere anche omosessuale. I figli fiscalmente a carico possono essere iscritti anche se conviventi con il coniuge legalmente separato o residente temporaneamente nel luogo di studio. |